نموذج طلب التسجيل في صندوق الضمان الصحي التعاوني (تحميل)| بالسعودية
يقوم الراغب في الاستفادة من خدمات صندوق الضمان الصحي بالسعودية، بملء نموذج طلب الاستفادة من صندوق الضمان الصحي التعاوني، والصادر من مجلس هذا الصندوق.
وأثناء تعبئة هذا النموذج ينبغي على الراغب في الاستفادة تعبئته بالبيانات الصحيحة والدقيقة، على الوجه الذي يعبر عن رغبته الحقيقية في تلقي خدمات هذا الصندوق.
استمارة طلب الانضمام إلى صندوق الضمان الصحي- مجلس الضمان الصحي التعاوني السعودي
سنتناول أولا مختلف البيانات التي يتضمنها النموذج لأخد فكرة عامة حول مضمونه، وذلك قبل الانتقال إلى رابط تحميل نموذج الاستفادة من خدمة هذا الصندوق المخصص للتأمين الصحي.
البيانات العامة في نموذج الانضمام إلى صندوق الضمان الصحي
يشار فيها إلى مايلي:
- اسم مقدم الخدمة: ...
- اسم الشخص المؤمن: ...
- البريد الالكتروني: ...
- رقم الاعتماد: ...
- رقم التواصل: ...
- المنطقة: ...
العنوان الوطني في استمارة الانضمام إلى صندوق الضمان الصحي
يذكر فيه مايلي:
- رقم المبنى: (ترقيم البناية التي يسكن فيها المستفيد)
- المدينة: (المدينة التي يقطن بها المستفيد)
- إسم الشارع: ...
- الرمز البريدي: ...
- إسم الحي: ...
- الرقم الإضافي: ...
المشاركة في الشبكة الطبية المفضلة في نموذج الانضمام إلى صندوق الضمان الصحي
هذا المعلومات التالية معدة مسبقا في هذا النموذج من طرف الأمانة العامة لمجلس صندوق الضمان الصحي التعاوني، وذلك كما هو موضح أسفله:
إشارة إلى قيام الأمانة العامة للمجلس بإطلاق برنامج صندوق الضمان الصحي التعاوني لهدف تغطية الحالات الطبية لمن تجاوزوا الحد الأعلى للوثيقة الموحدة للمؤمن لهم، على هذا فإن المجلس يسعى إلى إنشاء شبكة طبية مفضلة (PPN) من مقدمي الخدمة الصحية خاصة للصندوق، لذا نأمل إفادتنا برغبتكم في الانضمام:
- موافق(...)
- غير موافق(...)
- نسبة الخصم الإضافية المقدمة للصندوق: ...
الالتزام في طلب الانضمام إلى صندوق الضمان الصحي
لا يتطلب هذا الالتزام سوى قراءة المستفيد، وهو معد سلفا من طرف مجلس الضمان الصحي التعاوني السعودي، وهو مكتوب في النموذج كما يلي:
أقر بالالتزام بأنظمة ولوائح المجلس وأن يتم استخدام المتطلبات الخاصة للصندوق مثل الالتزام بمتطلبات الحد الأدنى من البيانات (MDS) والقائمة السعرية للمجلس وكذلك استخدام نظام الفوترة السعودي SBS.
الإقرار في طلب الانضمام إلى صندوق الضمان الصحي
يتضمن هذا الإقرار مايلي:
- الاسم: ... (أي إسم المُقر)
- المنصب: ... (أي المهنة التي يمارسها المُقِر)
- التاريخ: ... (أي تاريخ صدور الإقرار من الشخص)
- التوقيع: ... (أي توقيع المستفيد)
صورة لشكل أو نموذج الانضمام لبرنامج صندوق الضمان الصحي التعاوني السعودي
يمكنكم الآن، تحميل نموذج طلب التسجيل في الضمان الصحي التعاوني.
إرسال تعليق for "نموذج طلب التسجيل في صندوق الضمان الصحي التعاوني (تحميل)| بالسعودية"