نموذج مطالبة التأمين الإلزامي للمركبات "الطرف الثالث" (تحميل) | الشركة التعاونية للتأمين

 

الرجاء تعبئة النموذج بشكل كامل الزامي

نموذج مطالبة التأمين الإلزامي للمركبات (الطرف الثالث)

2/1

رقم المطالية 1. معلومات مقدم المطالبة (الطرف الثالث) - الرجاء تعبئة النموذج بشكل كامل لإلزامية جميع الخانات أدناه

وفيات

- ريال سعودي أخرى

رقم وثيقة تأمين المؤمن له نوع المطالبة مركبة إصابات اسم المالك البريد الإلكتروني صندوق البريد -

الرمز البريدية - اسم السائق 2. معلومات ووصف تفاصيل الحادث

مبلغ التعويض حريق ممتلكات

- رقم هوية المالكة . رقم جوال المالك

رقم هوية سائق المركبة السائق هو مالك المركبة، C نعم

| | | لا تاريخ ميلاد السائق

/

عملية اقساة

مدينة موقع الحادثه ۔ مباشرة الحادث من قبل نجم نسية مسؤولية مقدم المطالبة 75 يرجى وصف كيفية وقوع الحادث

] أخرى - %50

تاريخ ووقت وقوع الحادث / /

رقم تقرير الحادث - % رقم لوحة مركبة الطرف الثالثه

ضع علامة ( * ) لإظهار الضرر في المركبة بسبب الحادث

%25

%0

3. إقرار وقبول - خاص بمطالبة الطرف الثالث

ه

رقم الحساب البكي الخاص بمالك المركبة (BAN||||||||||||||||||||||||

ا به ورايه وه اور وهو

د

ن می

من

أقر بأنه عند استلامي لمبلغ التعويض المستحق لي نظامأ وفقا للتقديرات المرفقة ووفقا لشروط الوثيقة وأحكامها من خلال تحويل المبل إلى حشيابي المصرفي الموضح أعلاه في بنك

أو بواسطة شيك. فإنني أحلي وأبرئ شركة التأمين بشكل تام وتعاني من جميع المسؤوليات التي قد تترتب على هذه المطالبة حاليا أو مستقبلا كما أقر بأنه قد تم تعويضي عن جميع المطالبات المتعلقة بهذه الواقعة أوافق على منح شركة التأمين، ولغرض دراسة المطالبة، الحق في الاستفسار من شركة نجم لخدمات التأمين أو الجهات المختصة الأخرى أو أي شركة مرخصة معتمدة من قبل مؤسسة النقد العربي السعودي ووفقا لقواعد العمل المقررة الخاصة بتبادل المعلوماتا، عن جميع المعلومات المتعلقة بهذا الحادث أو حوادث سابقة سواء تعلقت بالمركية أو سائقها، كما أوافق على منح شركة التأمين الحق في تزويد تلك المعلومات والمطالبات الخاصة بي إلى الجهات الحكومية أو الشركات الأخرى المرخصة من قبل مؤسسة النقد العربي السعودي أقر أنا الموقع أدناه أن البيانات المدونة أعلاه صحيحة مقدم المطالية مالك المركبة شخص آخر اسم مقدم المطالبة

- رقم هوية مقدم المطالبة | تاريخ التوقيع

رقم جوال مقدم المطالبة | للاستعمال الرسمي المستندات مكتملة، نعم لا المتنققدات الناقصة هل يتطلب معاينة المركبة، نعم لا تاريخ / / رقم الموظف

التوقيع تكون الحكاية حداد 3 أيام من استلام الايطالية مكتملة المستندات)

18 17 1801

مبادئ حماية العملاء

حقوق ومسؤوليات العميلة 1، تلتزم الشركة عند تلقى المطالبة أن تزود مقدمها أو العميل بإيصال أو إرسال رسالة نصية تفيد بتلقي الشركة المطالبة في تلتزم الشركة بتسوية مبالغ المطالبات المقررة من الإدارة العامة للمرور أو الجهات المرخص لها بذلك المغطاة بموجب الوثيقة الموحدة

للتأمين الإلزامي على المركبات بكل نزاهة وعدالة دون أي مساومة خلال مدة أقصاها خمسة عشر يوما تقويمية من تاريخ استلام المطالبة

مكتملة المستندات 3 يمكن للعميل تقديم شكوى إلى إدارة الشكاوي بالشركة، وفي حال عدم تجاوب الشركة يمكن تقديم شكوى لمؤسسة النقد العربي السعودي من خلال إدارة حماية العملاء وذلك باستخدام الهاتف: 8001256666 أو الموقع الإلكتروني:

WWW.Sama.com.gov.sa 4. تلتزم الشركة بإبلاغ مقدم المطالبة كتابية بقبول أو رفض المطالبة، وفي حال قبول المطالبة تلتزم الشركة بتوضيح مبلغ التعويض وكيفية

التوصل إليه, أما عند رفض المطالبة فإن الشركة تلتزم بالأتي , تزويد مقدم المطالبة بخطاب رسمي يتضمن أسباب رفض المطالبة ب. إبلاغ مقدم المطالبة عن إمكانية تقديم دعواه إلى لجان الفصل في المنازعات والمخالفة التأمينية

جب تزويد مقدم المطالبة بنسخة من الوثائق والمستندات المؤيدة لقرار الشركة 5. تلتزم الشركة بتعويض المستفيد من التغطية الواردة في هذا النموذج عن أي تكاليف يتحملها نتيجة عدم استخدامه للمركبة المتضررة

بسبب تأخر الشركة في تسوية المطالبة عن خمسة عشر يوما من اكتمال مستندات المطالبة 6. لا يحق لشركة التأمين الاستناد في احتساب التعويض على تقدير شيخ المعارض إلا في حال كانت تكلفة إصلاح المركبة تتجاوز 50% من القيمة السوقية للمركبة أو ظهر من المعاينة أن المركبة تالفة ولا يمكن إصلاحها من خلال حصول العميل على نسخة من التقرير المعتمد

من المعاين التابع للشركة وتتحمل شركة التأمين المصاريف المتعلقة بسحب المركبة وتقديرها 7. تقويه تجاه الشركة | تسقط الحقوق الناشئة لمقدم المطالبة إذا انطوت المطالبة المقدمة على احتيال، أو استخدام المؤمن له أو السائق أو من ينوب عنهما

أو مقدم المطالبة أساليب أو وسائل احتيال بغية الحصول على منفعة، أو نتجت المسئولية أو الضرر من جراء فعل متعمد من المؤمن له أو السائق أو مقدم المطالبة أو التواطؤ مع أي منهم. وللشركة الحق بالرجوع على أي طرف يتبين مسؤوليته عن هذا الاحتيال سواء

أكان مشاركة أو متواطئة، على أن تلتزم الشركة بتعويض مقدم المطالبة إذا كان حسن النية با. يخضع أي نزاع ينشأ عن هذه المطالبة للأنظمة واللوائح المعمل بها في المملكة العربية السعودية، وتختص بالفصل فيه لجان الفصل

في المنازعات والمخالفات التأمينية جي لاتسمع أي دعوى ناشئة عن هذه المطالبة بعد انقضاء خمس سنوات على حدوث الواقعة التي نشأت عنها الدعوى وعلم ذوي المصلحة

بحدوثها ما لم يكن هناك عذر تقتنع به لجان الفصل في المنازعات والمخالفات التأمينية 8. لا يحق لشركة التأمين طلب مستندات إضافية غير المذكورة في سند الاستلام كنواقص للمطالبة المستندات المطلوبة لتقديم المطالبة (الطرف الثالث)

اضرار بالمركبة

ممتلكات عامة

ممتلكات خاصة

اصابة

|

وفاة

الحالة في حال أن مسؤولية الظرف الثالث ليست 100%

1141

1+ 12 و 14 |

15 +14+ 13 +1

الرقم

المستدات المطلوبة أصل تقرير الحادث، والكروكي صورة من رخصة السير (الاستمارة المركبة الطرف الثالث صورة من هوية مالك المركبة (الطرف الثالث) رقم الحساب البنكي (الآيبان) لمالك المركبة صور لأضرار المركبة أصل ثلاث تقديرات الورش واصل تقدير قطع الغيار تقدير شيخ المعارض أصول ثلاث تقديرات لأضرار الممتلكات أصول فواتير البضاعة المتضررة (في حال تصور البضاعة) صورة من إثبات ملكية الممتلكات صور الأضرار الممتلكات أصل الإيصال المستلم عن أضرار الممتلكات العامة أصل التقرير الطبي الصادر من المستشفى في حالات الإصابة أصل شهادة الوفاة (في حال وجود حالة وفاة) أصل صك الحكم الصادر من المحكمة

أصل صك حصر الورثة الصادر من المحكمة | أصل التفويض بتقديم المطالبة في حال تقديمها من شخص آخر

14

15

|

16

وفي حال وجود أي استفسار يمكنكم التواصل معنا من خلال موقعنا الإلكتروني أو الاتصال بالرقم الموحد أدناه |

* يمكنكم تحميل نموذج مطالبة التأمين الإلزامي للمركبات "الطرف الثالث".

المكان:

مشاركة :