تعريفات وثيقة التأمين الصحي لدى شركة مجموعة الخليج للتأمين الكويتي

في البداية تنبغي الإشارة إلى أن بعض الكلمات والعبارات والمختصرات التي ترد في وثيقة التأمين "في" "FAY" قد تشكل عائقا حقيقيا أمام العميل في فهم مضمون الوثيقة ومعانيها.

مصطلحات عقد التأمين الصحي في-FAY الخاص بمجموعة الخليج للتأمين

وللمساعدة على الفهم الصحيح لمضامين عقد التأمين قمنا بإيراد كل التعريفات التي يمكن أن تتضمنها الوثيقة كما يلي:

1.المؤمن أو شركة التأمين:

شركة الخليج للتأمين وإعادة التأمين، المسجلة والمرخصة حسب الأصول للعمل في البلد الذي صدر فيه عقد التأمين.

2.عقد التأمين:

العقد (كما هو معرف في المادة من الشروط العامة) الذي تضمن شركة التأمين بموجبه، وفقا للأحكام والشروط والتجديدات والاستثناءات وغيرها من الشروط الواردة هنا، دفع نفقات التغطيات المذكورة في جدول العقد وملاحقه ومرفقاته والمسماة فيما بعد توابع العقد.

3.حامل العقد:

الشخص المؤمن له الذي تقدم بطلبه للتدوين على عقد التأمين بصفته الشخصية أو بالنيابة عن وباسم تابعيه القانونيين و/أو المشتركين العاملين بمنزله وتم قبول طلبه رسميا من قبل شركة التأمين.

4.التابعون القانونيون:

زوجة أزوجات حامل العقد وأطفاله غير المتزوجين الذين تقل أعمارهم عن 18 سنة أو لا تزيد أعمارهم عن 25 سنة إذا كانوا طلابا جامعيين بدوام كامل.

5.المشترك المنزلي:

الشخص الذي يعمل بدوام كامل في منزل حامل العقد ويمارس عمله بشكل اعتيادي مثل مشرفة المنزل، الطباخ، السائق، رئيس القدم، الخادمة، البستاني........إلخ.

6.المؤمن عليهم:

شامل العقد والتابعون القانونيون ومستخدمو الملاك المذكورين في الطلب الخاص بهذا التأمين الطبي أو من أضيفا منها بطلب وتم قبولهم وذكرهم جميعا ولاسيما من قبل شركة التأمين في جدول العقد أو في أية اشعارات لاحقة وتم اعتبارهم بموجب هذا العقد مؤمنا عليهم مؤهلين ويشار إليهم فيما بعد بالمؤمن عليهم.

7.تاريخ الالتحاق:

الدقيقة الأولى (00:01) من اليوم والشهر والسنة حسب التوقيت المحلي الذي يلتحق فيه المؤمن عليه بالتأمين أول مرة وتم خطبته بموجب عقد التأمين أو تاريخ التحاق المؤمن عليه وتغطيته بموجب عقد تأمين السابق تم تجديده بشكل مستمر دون انقطاع.

8.تاريخ بدء سريان المفعول:

الدقيقة الأولى (10 : 00) من اليوم والشهر والسنة حسب التوقيت المحلي التي يبدأ فيها سريان مفعول عقد التأمين أول مرة ولدى كل تجديد للعقد.

9.تاريخ انتهاء سريان المفعول:

انتهاء مدة عقد التأمين في الدقيقة الأولى (oo.o1) من اليوم والشهر والسنة حسب التوقيت المحلي.

10.تاريخ التجديد:

التاريخ المتزامن مع تاريخ انتهاء سريان مفعول عقد التأمين في الدقيقة الأولى (o1:00)من اليوم والشهر والسنة حسب التوقيت المحلي.

11.تاريخ الإنتهاء:

الدقيقة الأولى (00:01)من اليوم والشهر والسنة حسب التوقيت المحلي التي تنتهي فيه تغطية المؤمن عليه بناء على طلب حامل العقد و/أو عندما ينتهي وضعه القانوني كتابع قانونا و/أو كمستخدم منزلي أو لدى إلغاء هذا التأمين.

12.تاريخ الإلغاء:

الدقيقة الأولى (00:01) من اليوم والشهر والسنة حسب التوقيت المحلي التي يلغى فيه عقد التأمين بإشعار خطي من حامل العقد و/أو نتيجة عدم وفاء حامل العقد بالالتزامات المنصوص عليها في الشروط العامة لهذا العقد.

13.مركز الخدمة الطبي:

مركز خدمات مهنية يعمل 24 ساعة على مدار السنة يديره فريق من الخبراء في إدارة مطالبات التأمين الطبي يعملون لدى شركة الخليج للتأمين وإعادة التأمين من أجل دعم ومراقبة تطبيق شروط عقد التأمين بالشكل الصحيح، ويقوم مركز الخدمة الطبي في شركة التأمين بإرشاد المؤمن عليه وتزويده بالمعلومات مجانا من خلال الهاتف وبالتحقق من أهليته لتلقي العناية الطبية وبمراجعة وضعه الطبي قبل إدخاله إلى المستشفي وباتخاذ القرار باسم الدخول نيابة عن شركة التأمين فيما يتعلق بحصوله على تفويض في العناية الطبية المحددة للمرض مدار البحث.

14.مستشفى:

أية مؤسسة طبية، عامة أو خاصة، مرخصة قانونا لتقديم العلاج الطبي لشخص يعاني من مرض أو إصابة، وينبغي أن تضم مثل هذه المؤسسة مباني منظمة وتملك الأجهزة التقنية الضرورية لتشخيص وإجراء العمليات الجراحية، ويجب أن تقدم خدمات العناية الطبية من خلال طاقم موظفين بضم طبيبا مقيما واحدا على الأقل وممرضات مؤهلات.

إن عبارة مستشفى تستثني العيادات الخارجية والمصحات ومراكز العلاج الطبيعي والنوادي الصحية وبيوت العجزة وما شابه ذلك من مؤسسات بما في ذلك تلك المؤسسات المتخصصة في علاج الإدمان المخدرات والكحول۔

15.طبيب:

أي طبيب مرخص ومؤهل لممارسة الطب بموجب قانون المنطقة التي تتم فيها المعالجة.

16.الشبكة:

مجموعة الأطباء، المستشفيات، العيادات، المراكز الطبية، والصيدليات، المختبرات، ومراكز العلاج الطبيعي، المرخصين لدى الجهات الرسمية المعنية التي تشكل الشبكة التابعة لشركة التأمين من خلال تعاقد رسمي خاص،ذ توافق بموجبه هذه المجموعة من مقدمي الخدمات على توفير الخدمات الطبية للمؤمن عليه وفقا لشروط عقد التأمين كما هو منصوص عليه في جدول العقد.

17.غير مشترك في الشبكة:

كافة الأطباء والمؤسسات الطبية والمستشفيات والمراكز الطبية ومراكز العلاج الطبيعي والصيدليات المرخصين لدى الجهات الرسمية المعنية غير المشتركين في شبكة شركة التأمين.

18.مكان حدوث الإصابة:

البلد الذي استدعت فيه حالة المؤمن عليه الصحية خدمات عناية طبية وتكبد فيها المؤمن عليه النفقات المتعلقة بذلك.

19.بطاقة التأمين الطبي:

بطاقة شخصية تصدر باسم كل مؤمن عليه لتسهيل حصوله على الخدمات الطبية التي ينص عليها عقد التأمين وتقدمها الشركة.

20.الدفع المباشر:

تتعهد شركة التأمين بأن تدفع مباشرة إلى الشبكة صافي النفقات القابلة للدفع التي يتكبدها المؤمن عليه في الحالات غير المستثناة بعد احتساب أية مشاركة يتوجب أن يتحملها حامل العقد و/او اقتطاع يتوجب أن يتحمله المؤمن عليه و/أو أية مساهمة يتوجب أن تتحملها صناديق التأمين الطبي وذلك ضمن حدود التزام الشركة التأمين كما هو محدد في عقد التامين وتوابعها.

21.نموذج الإدخال إلى المستشفى:

نموذج يجب تعبئته من قبل الطبيب المعالج للمؤمن عليه وتقديمه إلى مركز الخدمة الطبي قبل الدخول إلى المستشفى وهو إجراء إلزامي يتوجب القيام به قبل الانتفاع من أي تغطية المصاريف المعالجة في المستشفى.

22.استشفاء:

أية إقامة في المستشفى لمدة يوم واحد على الأقل بسبب حالة مرضية غير مستثناة لا يمكن معالجتها في العيادات الخارجية.

23.جراحة:

أية معالجة طبية لإصابة أو اعتلال جسدي تستخدم فيها الأيدي و/أو الأدوات، على أن تكون لها ضرورة طبية وأن تكون مسجلة لدى الجهات الرسمية المحلية أو موافق عليها من قبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية.

24.إقامة خلال النهار:

الخدمات التي تقدم في المستشفى والتي تشمل جميع الإجراءات الجراحية وغيرها من الإجراءات العائدة لحالات مرضية غير مستثناة لا تتطلب المبيت في المستشفى ولكنها رغم ذلك تستوجب عناية طبية في المستشفى.

يرجى

25.حالة طارئة:

حالة مرضية ناتجة عن مرض أو إصابة جسدية مفاجئة غير مستثناة تتطلب عناية من ذوي الاختصاص نظرا لوجود اعتلال جسدي جَسِم يتطلب معالجة طبية أو جراحة يجب إجراؤها في البلد الذي تحدث فيه الإصابة ولا يمكن تأخيرها وتستدعي الإقامة في غرفة الطوارئ في مستشفى اللواء تبعها أو لم يتبعها استشفاء يغطي العلاج الاضطراري في غرفة الطواري فقط الحالات التي لا يمكن علاجها بالعيادات الخارجية.

26.حادث:

إصابة عنيفة غير متوقعة وعرضية تسبب ضررا جسديا للمؤمن.

27.علاج داخل المستشفى:

الاستشفاء أو العناية المؤقتة في المستشفى أو المراقبة الطبية في شرفة طوارئ في مستشفي.

هذه المعالجة تنطبق فقط على الحالات المرضية التي لا يمكن معالجتها خارج المستشفى.

28.الولادة:

الإقامة في مستشفى الولادة الطبيعية أو القيصرية والإجهاض المشروع و/أو أية تعقيدات تنتج عن ذلك.

29.علاج خارج المستشفى:

الخدمات التي يمكن أن تقدم بموجب عقد التأمين فيما يتعلق باستثمارات الطبيب، والأدوية الموصوفة والفحوصات المخبرية والعلاج الطبيعي... الخ، والتي لا يتطلب أداؤها أي استشفاء أو علاج داخل المستشفى.

30.المرض المزمن:

المرض الذي يحتاج إلى علاج مستمر و بدون انقطاع مدى الحياة.

31.مشاركة حامل العقد و/أو المؤمن عليه:

النسبة المئوية من تكاليف الخدمة الطبية التي يتحملها حامل العقد و/أو المؤمن عليه وفق ما هو مذكور في جدول العقد.

32.النفقات القابلة للدفع:

جميع نفقات العناية الطبية المقدمة للمؤمن عليه والواجب دفع تعويض عنها والمغطاة بموجب عقد التأمين بعد حسم الاقتطاع المحدد لمثل هذه العناية الطبية الذي يتحمله المؤمن عليه بموجب شروط عقد التأمين.

33.الاقتطاع لخدمة أو منفعة:

المبلغ المذكور في جدول العقد ويتوجب أن يتحمله المؤمن عليه فيما يتعلق بالخدمة الطبية المقدمة.

34.الاقتطاع التراكمي لكل مؤمن عليه:

مقدار النفقات التراكمية التي يتحملها المؤمن عليه خلال فترة العقد قبل أن تبدأ مشاركة المؤمن بالدفع مقابل الخدمات الطبية خلال فترة سريان ذلك العقد كما هو مذكور في جدول العقد وفي حالة تجاوز حد الاقتطاع هذا تصبح التغطية تكميلية لهذا المؤمن عليه السارية المفعول فيما يتعلق بأية مطالبة قابلة للدفع على أن يطبق هذا الاقتطاع علي حالات الاستشفاء فقط وحال المنطقة الجغرافية المحددة في جدول العقد.

35.المطالبة القابلة للدفع:

أية مطالبة تقع ضمن نطاق التغطية المعتمد كما هو موضح في الشروط العامة لعقد التامين تعتبر مطالبة قابلة للدفع بموجب عقد التأمين.

36.حالة سابقة للتأمين:

أي حالة مرضية سواء كانت مشخصة أو معروفة للمؤمن عليه أو حامل العقد أم لا، أو أية حالة نتجت عن إصابة او مرض وتم علاجها بواسطة أدوية أو الجراحة أوتم إعطاء نصيحة طبية بشأنها قيل تاريخ التحاق المؤمن عليه بعقد التأمين.

37، حالة سابقة التأمين غير مصرح بها:

الإخفاء من قبل المؤمن له و/أو حامل العقد و/أو المؤمن عليه لأي حالة مرضية سابقة على بدء التأمين تشخيصية ومعروفة للمؤمن له و/أو حامل العقد و/أو المؤمن عليه والمذكور بطلب التأمين وتم الاستفسار عنها بالتحديد إن وجدت.

38.نشاطات خطرة غير مصرح بها:

الإخفاء من قبل المؤمن له و/أو حامل العقد و/أو المؤمن عليه لأي نشاطات خطرة يمارسها المؤمن له و/أو حامل العقد و/أو المؤمن عليه والمذكورة بطلب التأمين وتم الاستفسار عنها بالتحديد إن وجدت.

39.فترة الانتظار:

الفترة التي تبدأ من تاريخ التحاق المؤمن عليه ولا يتم خلالها تغطية الحالات المرضية المغطاة بموجب عقد التأمين إلا بعد انقضاء هذه الفترة خلال سريا عقد التأمين.

40.تاريخ التنازل:

تاريخ انتهاء فترة الانتظار الذي يبطل بعده مفعول الاستثناء العائد لحالة مرضية خاصة أو عامة.

41.البرنامج:

مجموعة المنافع التي تعرضها شركة التأمين ويختارها حامل العقد على نموذج طلب التأمين والموثقة في جدول العقد.

42.أي عمل إرهابي:

يعني العمل الذي يشمل ولكن غير محدد باستخدام القوة أو العنف و/أو التهديد من قبل أي شخص أومجموعة من أشخاص سواء كان يعمل بطريقة منفردة أو بالنيابة عن أو ذات صلة مع أي منظمة أو حكومة ملتزمة بأهداف أو أسباب سياسية وعرقية وتشمل محاولة التأثير على أي أو إثارة الخوف في المجتمع أو جزء من المجتمع.

43.الحالة المرضية:

جميع الحالات و|أو الاسباب و|أو الخدمات و|أو العلاجات و|أو الأمراض المشمولة في عقد التأمين وكافة مضاعفاتها والتي تقع ضمن سقف الحالات المرضية المذكورة في جدول المنافع لذات التشخيص المرضي.

44.الضرورة الطبية:

هي العلاجات الطبية الخدمات أو الأدوات الضرورية لتشخيص أو علاج الحالة المرضية وذلك بما يتفق مع المعايير المقبولة للممارسة الطبية. مع مراعاة الجودة وليس رفاهية المريض أو الطبيب.

45.دليل المشترك:

الكتيب الذي يحتوي على تعليمات إرشادية حول كيفية استخدام التأمين الصحي.

46.الرسوم المعقولة والمتعارف عليها:

الرسوم للخدمات الطبية المغطاة والتي كما هو محدد من قبل الشركة، إما أن تكون:

- الرسوم المتفق عليها مع مقدمي الشبكة الطبية في حين تلقي العلاج بالشبكة الطبية.

- متوسط الأسعار لتلقي علاج مماثل لدى مراكز طبية معتمدة لدى ضمن شبكة الوكيل الإداري داخل دولة الكويت أو خاج دولة الكويت.

47.جدول الوثيقة:

الجدول الذي يبين فيه المعلومات الشخصية الخاصة بالمؤمن عليه ونوع التغطية المختارة والحدود الجغرافية والاستثناءات الخاصة إن كانت موجودة وأي معلومات تخص البرنامج المختار.

المكان: الكويت‎