الخدمات الصحية الأساسية التي ألزم التأمين الصحي التعاوني بتغطيتها وحدود التغطية لدى مجلس الضمان الصحي التعاوني

 تحظى خدمات التأمين الصحي بالمملكة العربية السعودية بأهمية قصوى لدى مستهلكي التأمين، حيث يتزايد كل يوم أعداد المشتركين في الأنظمة الصحية بالبلاد، وهو ما دفع مجلس الضمان الصحي إلى إصدار مجموعة من المعلومات المهمة التي من شأنه مساعدة المشتركين على استيعاب وتفهم الخدمات التي يستفيدون منها.

منافع وحدود تغطية الوثيقة الموحدة لمجلس الضمان الصحي التعاوني

تقاس أهمية كل تأمين صحي بقدر ما يمنحه للجمهور من منافع ومزايا، ثم بارتفاع نسبة أو حد التغطية الصحية الممنوحة للمشترك في التأمين.

وثيقة الخدمات الصحية - الوثيقة الموحدة للتأمين السعودي الخاصة بمجلس الضمان الصحي التعاوني

تبين  الوثيقة -الصادرة من مجلس الضمان الصحي التعاوني- مجموعة من الخدمات التي تشملها التغطية، كما تبين حدود التغطية التأمينية لمنتجات التأمين الخاصة بالمجلس، في المملكة العربية السعودية, وذلك كما يلي:

• حد المنفعة الأقصى لكل شخص عن سنة الوثيقة ويشمل ذلك الحدود الدنيا الواردة في هذة الوثيقة = 500 ألف ريال سعودي.

نفقات المعالجة بالعيادات الخارجية: 

• نسبة التحمل (المشاركة في الدفع): النسبة التي يدفعها المستفيد (المؤمن له) عند زيارة طبيب العيادات الخارجية شاملة جميع ما يقوم به الطبيب من مشورة وما يطلبه من فحوصات مخبرية وأشعة وأدوية وأي مستلزمات علاجية وكذلك زيارة المتابعة والتحويل لنفس العلة وليس لكل إجراء على حده. 

= مبلغ الاقتطاع: (20%) بحد أقصى 75 ريال داخل شبكة الحد الأدنى الموحدة. 

= مبلغ الاقتطاع: (20٪) بحد أقصى 300 ريال للمستشفيات خارج شبكة الحد الأدنى الموحدة. 

= مبلغ الاقتطاع: (%20) بحد أقصى 100 ريال لباقي مقدمي الخدمة خارج شبكة الحد الأدنى الموحدة.

الحد الأقصى لأتعاب استشارة الطبيب:

• الطبيب العام = 50 ريال.
• الاخصائي (طبیب أول) = 200 ريال.
• الاخصائي (طبيب نائب ثاني) = 100 ريال.
• الاستشاري = 300 ريال.
• التخصصات ذات الندرة وما في حكمها كالقلب وجراحة المخ والأعصاب وجراحة الأوعية الدموية والتخصصات الدقيقة حسب معايير الهيئة السعودية للتخصصات الصحية = 500 ريال.

نفقات التنويم بالمستشفى: 

• نسبة التحمل (المشاركة في الدفع) = لا يوجد.
• حد الإقامة والإعاشة اليومي للمريض وتشمل أجرة السرير وخدمات التمريض والزيارات والإشراف الطبي وخدمات الإعاشة ولا يتضمن ذلك تكلفة الأدوية والمستلزمات الطبية التي تصرف بأمر الطبيب = غرفة مشتركة بحد أقصى 600 ريال سعودي/يوم.
• حد الإقامة والإعاشة اليومي للمرافق = غرفة مشتركة بحد أقصى 150 ريال سعودي/يوم.

• نفقات الحمل والولادة = بحد أقصى 15.000 ألف ريال سعودي خلال مدة الوثيقة + مضاعفات حالات الولادة مغطاة بحد المنفعة الأقصى لهذه الوثيقة.

• تكاليف تغطية المواليد الجدد على وثيقة الأم وبحد أقصى 30 يوم من تاريخ الولادة = بحد المنفعة الأقصى لهذه الوثيقة.

• ولادة الأطفال المبتسرين = بحد المنفعة الأقصى لهذه الوثيقة.

• تكاليف علاج الأسنان = بحد أقصى 2000 ريال سعودي خلال مدة الوثيقة.

• تكاليف النظارات الطبية = بحد أقصى 400 ريال سعودي خلال مدة الوثيقة.

• تكاليف الغسيل الكلوي = بحد أقصى 100.000 ألف ريال سعودي خلال مدة الوثيقة.

• تكاليف الحالات النفسية الحادة والغير حادة = بحد أقصى 15.000 ألف ريال سعودي للحالات النفسية الحادة خلال مدة الوثيقة وتشتمل 5.000 ريال للحالات النفسية الغير حادة ل (4) جلسات مع الأدوية خلال مدة الوثيقة.

• إعادة جثمان المتوفي إلى موطنه الأصلي = بحد أقصى 10.000 ألف ريال سعودي خلال مدة الوثيقة.

• تكاليف السماعات الطبية = بحد أقصى 6000 ألاف ريال سعودي خلال مدة الوثيقة.

• تکالیف حالات التلف في صمامات القلب المكتسبة = بحد أقصى 150.000 ألف ريال سعودي خلال مدة الوثيقة.

• تكاليف إجراء عملية التبرع بالأعضاء "للمتبرع" = بحد أقصى 50.000 ألف ريال سعودي خلال مدة الوثيقة.

• تکالیف مرضى الزهايمر = بحد أقصى 15.000 ألف ريال سعودي خلال مدة الوثيقة.

• تكاليف حالات التوحد = بحد أقصى 50.000 ألف ريال سعودي خلال مدة الوثيقة.

• تكاليف البرنامج الوطني للفحص المبكر لحديثي الولادة للحد من الاعاقة = بحد أقصى 100.000 ألف ريال سعودي خلال مدة الوثيقة.

• تکالیف حالات الإعاقة = بحد أقصى 100.000 ألف ريال سعودي خلال مدة الوثيقة.

• تكاليف تغطية عمليات جراحة معالجة السمنة المفرطة عن طريق عملية تكميم المعدة فقط (Sleeve) في حال تجاوز كتلة الجسم 45(BMI) =  بحد أقصى 20.000 ألف ريال سعودي خلال مدة الوثيقة.

• تکالیف حالات الختان (للذكور) = بحد أقصى 500 ريال سعودي خلال مدة الوثيقة.

• تكاليف حالات تخريم الآذان (للإناث) = بحد أقصى 300 ريال سعودي خلال مدة الوثيقة.

• نطاق التغطية = المملكة العربية السعودية.

المكان: السعودية

مشاركة :