الشروط العامة لعقد التأمين الصحي الخاص بشركة الخليج للتأمين الكويتي
يتضمن عقد التأمين الصحي الخاص بشركة التأمين "مجموعة الخليج للتأمين" مجموعة من العناصر المهمة من بينها نذكر: الشروط العامة للعقد.
الشروط العامة لوثيقة التأمين الصحي لدى شركة مجموعة الخليج للتأمين
يمكن إبراز هذه الشروط كما يلي:
المادة 1: عقد التأمين
إن نموذج طلب التأمين الفردي/العائلي المقدم من حامل العقد أو من أي مؤمن عليه مُقدِّما، سواء التعريفات و الشروط العامة ونطاق التغطية المعتمد بجميع تحديداته واستثناءاته وجدول العقد ودليل المشترك، وأي أشعار (إشعارات) أو ملحق (ملاحق) لأي مادة والمشار إليه فيما بعد بعقد التأمين.
إن أي تعديل أو إضافة على عقد التأمين لن يكون ساري المفعول إلا إذا حرر خطيا وكان موقعا ومختوما من شركة التأمين لأي شخص آخر صلاحية تعديل هذا العقد أو التنازل عن أي من شروطه وأحكامه.
المادة 2: سريان العقد
يبدأ سريان العقد من تاريخ بدء تاريخ المفعول وينتهي في تاريخ انتهاء سريان المفعول كما هو محدد في جدول العقد.
المادة 3: الطلبات
يجب تقديم طلب التأمين الأولى الفردي/العائلي وأية طلبات لاحقة لأشخاص يراد تأمينهم على النماذج الخاصة التي توفرها شركة التأمين.
تحتفظ شركة التأمين بحق رفض أي طلب تأمين أولي أو لاحق دون أي التزام بتبرير مثل هذا القرار ويحق لها قبول أي طلبية تأمين بالشروط التي تراها مناسبة.
وإذا تم دفع أي مبلغ أو دفعة مقدمة على الحساب قبل قبول الطلب، فإن مثل هذه الدفعات المقدمة لا تشكل قبولا للطلب المقدم وتحتفظ شركة التأمين بحق رفض الطلب واعادة المبالغ المدفوعة مُقَدَّما إلى الشخص طالب التأمين.
المادة 4: نطاق التغطية
إن انطلاق التغطية المعتمد لكل مؤمن عليه مبين في جدول عقد التأمين.
ويحتوي جدول العقد التغطيات الممنوحة للمؤمن عليه وأساس التعويض، والدرجة والحدود المالية، والمشاركة والاقتطاع وحدود تغطية شركة التأمين، وأي استثناء (استثناءات) وأية شروط خاصة تتعلق بمستوى الخدمة أو المنفعة وذلك حسب طبيعة الخدمات الطبية، ومقدم الخدمة المعتمد ومنطقة حدوث الإصابة.
المادة 5: تحديدات عامة
هناك ثلاث تحديدات وهي كالآتي:
التنسيق الخاص بالدفع:
باستثناء ما نص عليه بموجب شروط العقد، فإن الشركة لا تعوض عن أية معالجة ناتجة عن الإصابة أو المرض القابل للتعويض بموجب أي قانون أو تشريع أو نظام تأمين صحي آخر إلا بمقدار حصتها النسبية النقدية من النفقات والتعويضات.
المنطقة الجغرافية:
تسري التغطية التأمينية على خدمات العناية الطبية والنفقات العائدة لها في المناطق المحددة في جدول العقد ولغاية الحدود المذكورة فيه.
السقف المالي:
كما هو محدد في بنود العقد تحت بند السقف لكل حالة لمدة سريان العقد وحسب المنطقة الجغرافية كما أنه يتوجب تحديد السقف المالي الإجمالي في العام الواحد لجميع المناطق في جدول العقد.
المادة 6: الأقساط
تدفع الأقساط المستحقة على حامل العقد لشركة التأمين مقدما كما هي محددة في جدول العقد وحسب طريقة الدفع المتفق عليها بين حامل العقد وشركة التأمين المذكورة في جدول العقد.
ولا تبدأ التغطية التأمينية الممنوحة من قبل شركة التأمين وفق عقد التأمين إلا بعد دفع القسط الأول بالكامل.
وفي حالة عدم دفع قسط التأمين في تاريخ الاستحقاق، تقوم شركة التأمين بأخطار حامل العقد بالمبلغ المطلوب تسديده خلال 30 يوما وتخبره أيضا أبسنه بخلاف ذلك سوف يتم إلغاء عقد التأمين ويكون حامل العقد مسؤولا عن دفع المبلغ الملتحق لغاية تاريخ الإلغاء.
يتم إثبات دفع القسط بإصدار إيصال فقط، من ممثل مفوض قانونا من شركة التأمين وليس بأية طريقة أخرى.
المادة 7: الإضافة
حامل وثيقة التأمين لديه الحق في أضافة المرافقين القانونيين لهذه الوثيقة، كالتالي:
أ. الأطفال حديثي الولادة الحامل وثيقة التأمين
يقدم حامل وثيقة التأمين لشركة التأمين طلب الاستمارة وشهادة ميلاد مصدقة خلال فترة لا تتجاوز عشرة أيام من تاريخ الولادة.
يتعهد المؤمن بإصدار أشعار يتضمن إضافة المولود الجديد دون أي دليل على إمكانية التأمين مع تاريخ التسجيل المطابقة تاريخ الميلاد التلقائية.
ومن المتفق والمفهوم أن المولود الجديد سوف يدرج تحت نفس البرنامج الذي اختاره حامل وثيقة التأمين في طلب التأمين الأولي المعبإ بالنيابة عن جميع المؤمن عليهم.
ب. الزوج والزوجة
كما هو الحال في النقطة (أ) أعلاه بالإضافة إلى إرفاق شهادة الزواج.
ج. التابعين القانونيين و/أو مستخدمي المنزل الذين لم تدرج أسماؤهم في «نموذج الطلب» الأولي:
فإن حامل وثيقة التأمين له الحق في طلب التغطية بموجب وثيقة التأمين هذه، وشركة التأمين تحتفظ بالحق في أن ترفض أو تقبل بشروط خاصة أو عادية دون إعطاء أي لسبب أو مبرر لحامل وثيقة التأمين فيما يتعلق بهذا القرار. أي إضافة إلى بوليصة التأمين تكون باطلة إلا إذا كان قد تم رسميا الاعتراف والقبول بها كتابيا ووقعت وختمت من شركة التأمين.
قسط التأمين المستحق بالنسبة الإضافية تحسب على أساس تناسبي يوميا بدءا من تاريخ التحاق الشخص المضاف حديثا إلى تاريخ انتهاء الصلاحية.
المادة 8: الحذف
يجوز لحامل العقد أن يطلب بصفة رسمية حذف مؤمن عليه مغطى بموجب عقد التأمين بدون تأخير، وفي هذه الحالة يفقد المؤمن عليه صفه كتابع قانوني أو مستخدم منزلي.
ويجوز لحامل العقد أن يطلب من شركة التأمين بصورة رسمية حذف مؤمن عليه مغطى بموجب عقد التأمين قبل أو عند تاريخ الانتهاء، وذلك في حالة:
- وفاة المؤمن عليه المطلوب حذفه.
- أو في حالة وجود ازدواجية في التغطية موثقة وناتجة عن نقل المؤمن عليه المطلوب حذفة إلى برنامج صحي أخر.
ويتم بصورة تلقائية حذف أي مؤمن عليه عند تاريخ إلغاء عقد التأمين حسب شروط المادة 16، عندما يكون تاريخ الانتهاء متزامنا مع تاريخ إلغاء عقد التأمين.
ولا يعتبر أي حذف من عقد التأمين الساري المفعول، مالم يتم إقراره بصورة رسمية وقبوله خطيا، وتوقيعه وختمه من قبل شركة التأمين.
يتم احتساب القسط المستحق لحامل العقد نتيجة أية عملية حذف رسمية على أساس النسبة والتناسب اعتبارا من تاريخ الإنهاء وحتى تاريخ انتهاء سريان مفعول العقد ويفقد المؤمن عليه حقه في استرجاع الأقساط في حال الانتفاع من عقد التأمين و/أو الحصول على أي خدمة طبية سواء عن طريق آلية الدفع المباشر أو عن طريق آلية الدفع والاسترداد.
المادة 9: تعديل عقد التأمين
إن أي تعديل يطلبه حامل العقد على عقد التأمين خلال سريان عقد التأمين أو في تاريخ التجديد يجب أن يكون خطيا وبصورة رسمية.
وتحتفظ شركة التأمين بحق الرفض أو القبول بشروط خاصة أو عادية أية تعديلات يطلبها حامل العقد ولا تعتبر أية تعديلات على عقد التأمين سارية المفعول ما لم يتم إقرارها رسميا وقبولها خطيا وتوقيعها وختمها من قبل شركة التأمين. وتقيد شركة التأمين على حساب حامل العقد أو لحسابه قيمة القسط المترتب على التعديلات المقبولة والمنفذة، ويتم احتساب مثل هذا القسيط على أساس النسبة والتناسب اعتبارا من تاريخ تنفيذ التعديلات حتى تاريخ انتهاء سريان مفعول عقد التأمين.
المادة 10: تصريحات حامل العقد
إن عقد التأمين مع أية إضافة أو حذف أو تعديل خاص به يصدر من قبل شركة التأمين بناء على التصريحات التي أدلى بها حامل العقد في نموذج الطلب الأولي والطلبات الرسمية الخطية اللاحقة.
إن أية بيانات خاطئة صرح بها حامل العقد و/أو إخفاء لمعلومات جوهرية تتعلق بالحالة الصحية للمؤمن عليه المطلوب تأمينه وبنشاطاته المهنية ومكان إقامته تمنح شركة التأمين حق إلغاء عقد التأمين.
على حامل العقد إعلام شركة التأمين بصورة فورية عن أي تغيير يطرأ أثناء سريان عقد التأمين أو عند تاريخ التجديد على مهنة ونشاط ومكان إقامة المؤمن عليه المغطى بموجب عقد التأمين وتحتفظ شركة التأمين نتيجة ذلك بحق إعادة النظر في الشروط وأحكام وأقساط عقد التأمين بما في ذلك حذف المؤمن عليه من التأمين أيضا.
المادة 11: الإبلاغ عن المطالبات
كل الحالات التي يتوجب علاجها داخل المستشفى يجب أن يوافق عليها شركة التأمين مسبقا لتاريخ الدخول ويصدر بها تفويض.
في الحالات الطارئة لعلاج داخل المستشفى من ضمن أو من خارج الشبكة عليه أن يشعر شركة التأمين بذلك قبل خروجه من المستشفي ب24 ساعة على الأقل، ويجوز أن يكون مثل هذا الإشعار خطيا أو شفويا.
وفي الحالات الغير الطارئة لعلاج داخل المستشفى و عدم قيام المؤمن عليه بالاستفادة من نظام الدفع المباشر، فعليه الحصول على التفويض المسبق من قبل شركة التأمين و يقدم لشركة التأمين خلال فترة أقصاها 30 يوم من تاريخ خروجه من والوثائق ذات العلاقة كما هو مبين في دليل المشترك.
وفي حالات العلاج خارج المستشفى في إحدى المراكز التي ليست ضمن الشبكة ولم يستفد المؤمن عليه من نظام توفير الخدمات فعليه آنذاك أن يشعر شركة التأمين خلال فترة أقصاها 30 يوما من تاريخ حدوث ذلك.
ويكون مثل هذا الإشعار محصورا بتقديم المطالبة مع الوثائق ذات العلاقة كما هو موضح في دليل المشترك وفي حالات العلاج خارج أحد مراكز الشبكة خارج المستشفى وكان المؤمن عليه مستفيد من نظام توفير الخدمات في مراكز الشبكة فلا يتوجب عليه إبلاغ شركة التأمين ولن يكون خاضع لنظام الدفع والاسترداد، وعلى المؤمن عليه فقط ستخدام بطاقة التأمين.
المادة 12: الإلغاء
يحق لكامل العقد أن يطلب من شركة التأمين بصورة رسمية إلغاء عقد التأمين ويتم احتساب الأقساط الملتحقة لحامل عقد التأمين نتيجة الإلغاء على أساس النسبة والتناسب اعتبارا من تاريخ الإلغاء وحتی انتهاء سريان مفعول عقد التأمين. ولكن يفقد المؤمن عليه حقه في استرجاع الأقساط في حال استخدام و/أو الاستنفاع من الوثيقة أو الحصول على أي خدمة طبية سواء عن طريق (آلية الدفع المباشر أو عن طريق آلية الدفع والاسترداد) حسب المادة رقم 8.
ويحق لشركة التأمين إلغاء عقد التأمين في حالة عدم تسديد الأقساط وفق أحكام المادة 6 وفي حالة التصريح ببيانات خاطئة و/أو إخفاء لمعلومات جوهرية بموجب أحكام المادة 1. وفي حال بلوغ أقصى سن مسموح به للتأمين أو أي سبب آخر وفي هذه الحالة لا يحق له استرداد أي مبلغ عن الفترة المتبقية عن فترة التأمين.
المادة 13: مكافحة غسل الأموال
يحق لشركة التأمين فسخ عقد التأمين في حال عدم تمكن الشركة من القيام بمتطلبات التحقق من هوية ونشاط المؤمن له و/أو المستفيد وأخطار وحدة مكافحة غسل الأموال المشكلة وفقا لأحكام قانون مكافحة غسل الأموال النافذ المفعول.
المادة 14: الحلول
بعد أن يتم دفع أية مطالبة وفقا للشروط السارية المفعول، يعطي المؤمن عليه لشركة التأمين حق الحلول لملاحقة أي طرف ثالث مسؤول عن هذه الإصابة.
ويعطي حامل العقد والمؤمن عليه لشركة التأمين جميع الحقوق القانونية والمادية ذات العلاقة ويقدم كل من حامل العقد والمؤمن عليه لشركة التأمين أية مساعدة ممكنة إذا مارست شركة التأمين حق الحلول المذكور أعلاه.
ويتحمل حامل العقد والمؤمن عليه مسؤولية أية أضرار تحدث نتيجة الإخلال بهذا الالتزام.
المادة 15: العملة
تسدد أية مبالغ للشركة أو من قبل الشركة بالدينار الكويتي.
المادة 16: تغيير القانون
يخضع عقد التأمين لقوانين البلد الذي يتواجد فيه المركز الرئيسي للشركة، وإذا تعارضت أحكام عقد التأمين مع القوانين التي أصبحت نافذة المفعول بعد سريان مفعول عقد التأمين.
يجوز للشركة، باختيارها، إعادة التفاوض على شروط عقد التأمين اعتبارا من تاريخ نفاذ هذا القانون.
المادة 17: الرسوم
يتحمل حامل العقد أية رسوم أو ضرائب أو طوابع تفرضها التشريعات على عقد التأمين و/أو على قيمة المطالبات المدفوعة من قبل شركة التأمين.
المادة 18: بند استثناء العقوبات والحظر
تعفى شركة التأمين أو شركة إعادة التأمين من الاستمرار في تغطية الخطر كما تعفى من المسؤولية عن سداد أي مطالبة و/أو توفير أية خدمة و/أو منفعة إذا كان من شأن ذلك أن يعرض شركة التأمين و/أو شركة إعادة التأمين لعقوبة أو خطر أو قيد بموجب القرارات الصادرة سواء عن هيئة الأمم المتحدة أو الاتحاد الأوروبي والمملكة المتحدة أو الولايات المتحدة الأميركية.
المادة 19: شرط التحكيم
تحال كافة الخلافات الناتجة عن عقد التأمين إلى محكم ليصدر الحكم المناسب ويتم تعيين هذا المحكم خطيا من قبل الأطراف المتنازعة وفي حالة عدم اتفاقهم على محكم واحد، يحال الخلاف لثلاثة محكمين يعين كل طرف واحدة منهما ويتولى المحكمين اختيار المحكم الثالث ويسري على التحكيم قانون التحكيم الكويتي الساري المفعول.
إرسال تعليق for "الشروط العامة لعقد التأمين الصحي الخاص بشركة الخليج للتأمين الكويتي"